В современной химиотерапии бактериальных инфекций ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги и производные, синтетические лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны и др); ограниченно применяют также препараты из лекарственных растений и животных тканей.

АНТИБИОТИКИ, Группа антибиотиков объединяет химис-терапевтические вещества, образуемые при биосинтезе микроорганизмов, их производные и аналоги, вещества, полученные путем химического синтеза или выделенные из природных источников (ткани животных и растений), обладающие способностью избирательнс-подавлять в организме возбудителей заболеваний (бактерии, грибы, простейшие, вирусы) или задерживать развитие злокачественных новообразований. Помимо прямого действия на возбудителей заболеваний, многие антибиотики обладают иммуномодулирующим действием. Например, циклоспорин обладает выраженной способностью подавлять иммунитет, что делает его незаменимым при трансплантации органов и тканей и лечении аутоиммунных заболеваний.

Описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют бе-талактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролиды (рифампицин), аминогликозцды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин и др.), тетрациклины, поли-пептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин), антрацик-лины (дауно-рубицин и др.).

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми ценными для медицины свойствами: кислото- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.

По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные, что имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии. Так, например, при тяжелых септических процессах обязательно применение антибиотиков с выраженным бактерицидным типом действия.

Значение механизма действия антибиотиков на клеточном и молекулярном уровнях позволяет судить не только о направленности химиотерапевтического эффекта («мишень»), но и о степени его специфичности. Так, например, беталакта-мы (пенициллины и цефалоспорины) воздействуют на специфические белки клеточной стенки бактерий, отсутствующие у животных и человека. Поэтому избирательность действия беталактамов является их уникальным свойством, определяющим высокий химиотерапевтический индекс (выраженный разрыв между лечебными и токсическими дозами) и низкий уровень токсичности, что позволяет вводить эти препараты в больших дозах без опасности развития побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиоти-котерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия является основной характеристикой при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и анти-биотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата среди ряда препаратов, близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. Необходимость выбора одного антибактериального препарата среди многих близких по свойствам распространяется практически на все заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и его антибиотикочувствительности назначают препараты первой очереди или второй очереди (альтернативные). Основной перечень антибиотиков, эффективных при инфекционных воспалительных заболеваниях, суточные дозы для взрослых и детей, способы введения этих препаратов приведены в табл. 1, рекомендуемые комбинации антибиотиков—в табл. 2.

Таблица1. Суточные дозы и способы введения антибиотиков¹
 

Продолжение
 

1 Указаны диапазоны доз в зависимости от тяжести заболевания и переносимости препарата.

² Согласно инструкции по применению бензилпенициллина (утверждена МЗ СССР в 1982 г.). предусматривается внутримышечное введение в суточной дозе взрослым до 2 000 000 ЕД, детям до 1 года — 30 000 ЕД/кг, от 1 года до 6 лет — 250 000 ЕД от в до 14 лет — 500 000 ЕД.

Таблица 2. Рекомендуемые комбинации антибиотиков¹
 

1 Каждый антибиотик в комбинации следует применять в полной дозе.
 

Задачей антибиотикотерапии является достижение терапевтической концентрации в крови и тканях и поддержание ее на необходимом уровне. Эффективные концентрации препарата в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в терапевтической дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно и т. д.). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например внутривенно, а затем внутрь, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

Бетапактамные антибиотики (беталактамы) объединяют две группы: пенициллины и цефалоспорины, являющиеся наиболее эффективными средствами современной антибиотикотерапии. Они обладают бактерицидным типом действия, высокой активностью в отношении прежде всего грамполо-жительных бактерий, быстрым наступлением антибактериального эффекта и преимущественным влиянием на бактерии в стадии пролиферации. Беталактамы способны проникать в клетку и воздействовать на находящихся внутри нее возбудителей; в процессе лечения к ним медленно развивается устойчивость микроорганизмов. Беталактамные антибиотики обладают низкой токсичностью для макроорганизма и хорошей переносимостью даже при длительном применении больших доз.

Пенициллины. Пенициллинам свойственны высокая химиотерапевтическая эффективность и избирательность антимикробного эффекта. Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; эффект антибиотиков является высокоизбирательным, что приближает их к идеальным препаратам. Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма, например лизоцима.

К недостаткам пенициллинов следует отнести возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, быстрое выведение из организма, преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки. Благодаря созданию полусинтетических пенициллинов были сохранены положительные качества природного антибиотика и приобретены существенные преимущества по спектру действия, фар-макокинетике и другим важным для практики свойствам.

Пенициллины включают следующие основные группы: 1) биосинтетические (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин); 2) полусинтетические: а) активные преимущественно в отношении прамположительных бактерий (метициллин, препараты изоксазолиловой группы — оксациллин, диклоксациллин, клоксациллин и др.); б) широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, тикар-циллин, карбенициллин, азлоциллин, мезлоциллин, пипера-циллин и др.).

Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин, препараты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффективными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительным стафилококком, пневмококком, стрептококком, гонококком, палочкой сибирской язвы, анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами, тре-понемами. Распространение устойчивых к пенициллину стафилококков (60—80% резистентных штаммов) связано с селекцией микробов, образующих разрушающий пенициллин фермент — беталактамазу (пенициллиназу). Как правило, подавляющее число стрептококков, пневмококков, гонококков сохраняют чувствительность к пенициллину. Благодаря внедрению полусинтетических пенициллинов и других резервных антибиотиков удастся получить хорошие терапевтические результаты и при пенициллиноустойчивых стафилокок-

ках. На другие микроорганизмы, умеренно устойчивые к пенициллину, эффективно действуют новые полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, а также антибиотики других групп, назначаемых на основе изучения чувствительности.

Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин обладают практически однозначной антибактериальной активностью. Преимуществом феноксиметилпенициллина является возможность приема внутрь, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде желудка.

Природные пенициллины назначают при лечении ангины, скарлатины, острой и хронической пневмонии, сепсиса, раневых инфекций, подострого септического эндокардита, п-юй-ных инфекций кожи и мягких тканей, отита, острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерскс-гинекологической практике, в клинике уха, горла и носа, глазных инфекций. Соответственно нозологическим формам пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лечении детей различных возрастных групп.

Несмотря на широкое распространение устойчивых микроорганизмов, природные пенициллины остаются антибиотиками выбора при лечении инфекций, вызываемых чувствительными штаммами стафилококков, пневмококков, стрептококков и других возбудителей. Пенициллины рекомендуют назначать без определения антибиотикограммы при скарлатине, рожистом воспалении, карбункуле, сифилисе. Подтверждение чувствительности возбудителя является обязательным при менингите, эндокардите, сепсисе и других тяжело протекающих гнойных процессах и крайне желательным при заболеваниях легких и дыхательного тракта, мочевыводящих путей.

Пенициллины длительного действия называют д е п о п е-нициллинами. Из них наибольшее значение имеет бензатинпенициллины (бициллины); применяют также новокаиновые (прокаиновые) соли. Бициллины обеспечивают длительную концентрацию антибиотика в крови, однако на низком уровне. Наибольшая продолжительность обнаружения депопенициллинов в сыворотке крови — 10—14 сут после однократного введения; предложены сочетания различных солей и производных пенициллина, обеспечивающих сочетание высоких концентраций антибиотика в течение первых суток после введения, а затем —длительное их поддержание на низком уровне. Бициллины находят наиболее широкое применение при профилактике ревматизма, терапии сифилиса по соответствующим схемам.

Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины — метициллин и группа оксациллина—по спектру и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении пенициллина-зообразующих стафилококков. Метициллин, оксациллин и другие полусинтетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафилококками.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия—ампициллин и карбенициллин —существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, кактетра-циклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грамположительных кокков (стафилококки, пневмококки, стрептококки). К ампициллину чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высокоактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмонеллы, шигеяпы, многие штаммы кишечной и гемо-фильной палочек, клебсиелл). Однако ампициллин, как и

бензилпенициллин, разрушается беталактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназо-образующими штаммами стафилококков, фамотрицательных бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробак-тер). Синегнойные палочки устойчивы к ампициллину.

Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении.

Карбенициллин обладает более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; он действует на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серратии. Однако он менее активен, чем ампициллин, в отношении кишечных палочек, клебсиелл и стафилококков; чувствителен к действию кислоты желудочного сока и вводится лишь парентерально (внутривенно или внутримышечно). Имеются производные карбенициллина для введении внутрь (карфецил-лин), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении моче-выводящих путей).

Новую группу полусинтетических пенициллинов составляют а ц и л у р е и д о п е н и ц и л л и н ы, которые значительно превышают по спектру действия и эффективности рассмотренные выше классические производные пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин): высокую бактерицид-ность, избирательность действия, благоприятные фармако-кинетические характеристики, низкую токсичность. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на псевдомонады (синегнойные палочки), в 4—8 раз превышая активность карбенициллина. Еще более широким спектром действия обладают мезлоцилллин и пиперациллин.

Цефалоспорины — бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки, энтеробактерии, в частности клебсиеллы; как правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизиру-ющее действие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии с пенициллинами).

Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препараты I поколения (классические): а) для парентерального введения, не обладающие устойчивостью к бета-лактамазам (цефалотин, цефалоридин, цефацетрил, цефа-пирин); для перорального введения (цефалексин, цефрадин, цефаклор, цефадроксил, цефатризин); б) цефалоспорины с более выраженной устойчивостью к беталактамазам (цефа-золин). 2. Препараты II поколения: цефамандол, цефокси-тин, цефуроксим. 3. Цефалоспорины III поколения: цефотак-сим, цефзулодин, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, моксалактам, цефотиам, цефтизоксим и др.

Хотя все цефалоспорины характеризуются единым механизмом действия и резистентностью к ним микроорганизмов-возбудителей, отдельные представители существен но отличаются по фармакокинетике, выраженности антимикробного действия, стабильности к беталактамазам.

Общие показания к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызываемые возбудителями, нечувствительными к пенициллинам, как, например, клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограммой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении инфекции и эмпирическом начале лечения до установления этиологического фактора в комбинации с аминогли-козидами или полусинтетическими пенициллинами, особенно ацилуреидопеницилпинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных стрептококками, пневмококками, энтерококками, менингококками, шигеллами, сальмонеллами.

Препараты I поколения.Самым старым и вместе с тем наиболее широко применяемым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к назначению це-фалотина служат инфекции, вызванные стафилококками, при аллергических явлениях у данного больного на препараты пенициллина. Цефалотин превосходит препараты пенициллина при средней тяжести инфекциях мочевых и дыхательных путей и других локализаций. Цефалотин превосходит группу оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы, легко инактивируется в организме.

Цефалексин—наиболее широко используемый цефало-спорин 1 поколения из-за возможности приема внутрь. При пероральном введении быстро и полно всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через 1—1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления не зарегистрированы. Легкие побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта возможны, но они носят преходящий характер.

Основным показанием к применению цефалексина служа! инфекции дыхательных путей. Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрептококков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий. Не действует на энтеробактерии. Обладает высокой устойчивостью к беталактамазам.

Цефалексин является основным препаратом для амбулаторного лечения, в том числе и детей. Его можно сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампициллин).

Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к беталактамазам микроорганизмов, широким спектром действия и активностью в отношении кишечных палочек; и клебсиелл. Особенно успешно применяется в виде краткосрочных курсов для профилактики инфекции при хирургических вмешательствах. Хорошо переносится при внутримышечном введении, дает высокие концентрации в желчных путях и желчном пузыре.

Цефалоспорины II поколения. Основные представители этой группы — цефамандол (мандокеф), це-фокситин (метокситин), цефуроксим (цинацеф). Основная направленность действия —инфекции, вызванные энтеро-бактериями. Цефамандол эффективен в отношении устойчивых к цефалотину штаммов кишечных палочек; при других энтеробактериях, в частности наличии индолнегативных протеев, превосходит цефокситин и цефуроксим, высокоэффективен при инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, ок-сациплинрезистентными стафилококками. Цефокситин в особенности активно действует на провиденсии и серратии, а также вульгарные протеи. Его особенностью является также активность в отношении анаэробных микроорганизмов, в частности бактероидов. Цефуроксим в ряде случаев действует на устойчивые к ампициллину энтеробактерии, цитробакте-ры и протей мирабилис.

Основной представитель цефалоспоринов II поколения цефамандол показан при лечении инфекций верхних дыхательных, мочевых и желчных путей; лечении перитонита в ^эчетании с препаратами, активными при анаэробной инфекции, например метронидазолом.

Цефамандол можно с успехом сочетать с пенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин), аминогликозидами.

Кцефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики, часть из которых действительно обладает серьезными клиническими преимуществами.

Цефоперазон показан при инфекциях, вызванных сине-гнойными палочками, при заболеваниях желчных путей благодаря высокой концентрации в желчном пузыре.

Цефотаксим (клафоран)—важнейший представитель це-фапоспоринов III поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположительные протеи, провиденсии и серратии. В организме до 30% антибиотика инактивируется, чем объясняется наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это особенно относится к бактероидам, псевдомонадам, энтерококкам и стафилококкам. Цефотаксим сохраняет свое значение при корректно выбранных показаниях как высокоэффективный антибиотик резерва.

Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью достигаемых в организме больного концентраций (8 ч и более после однократного введения), что позволяет вводить его 1—2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью при хранении; 40—60% антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефзулодин—первый цефалоспорин узкого спектра действия, высокоактивный в отношении синегнойных папочек. Кроме того, действует на стафилококки, геплолитические стрептококки, пневмококки, нейссерии, коринебактерии и клостри-дии. Обладает высокой устойчивостью к бетапактамазам.

Ламоксактам (моксалактам)—первый представитель ок-сабеталактамных антибиотиков, обладающий широким спектром действия (кишечные палочки, индолположительные протеи, провиденсии, серратии, клебсиеллы, энтеробактер, бактероиды, псевдомонады). Слабее действует на стафилококки и энтерококки. Препарат высокоустойчив к бетапактама-зам, хорошо проникает в спинномозговую жидкость, перито-неальную полость Б процессе широкого применения ламок-сактама обнаружены побочные явления — кровотечения, для предупреждения которых применяют витамин К.

Побочные явления при применении цефалоспоринов: аллергические реакции, обратимые лейкоците- и тромбоцитопения; боль в месте введения (особенно при внутримышечном введении цефалотина), тромбофлебит в месте внутривенного введения; передозирование цефалоридина (а иногда и цефалотина) и комбинация с потенциально нефротоксическими веществами может приводить к поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении (наблюдаются редко и носят преходящий характер); ложноположительные реакции на сахар в моче; при одновременном введении цефалоспоринов и алкоголя наблюдаются антабусподобные реакции.

Аминогпикозиды. В эту группу входит большое число как природных, так и полусинтетических антибиотиков с близкой структурой, антимикробным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Основные показания для назначения аминогликозидов—тяжелые инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, в том числе устойчивыми к другим антибиотикам, и инфекции мочевых путей.

Как и при лечении другими антибиотиками, при назначении аминогликозидов следует стремиться к предварительному определению чувствительности к антибиотикам (антибиоти-копраммы).

Стрептомицин. Антибиотик, активный в отношении микобактерий туберкулеза и многих других возбудителей. Однако ввиду быстрого развития устойчивости, высокой ото-токсичности и создания более эффективных препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается очень узкими показаниями и лишь в комбинации с другими антибиотиками. Монотерапия стрептомицином в настоящее время считается бессмысленной. Основным показанием к применению стрептомицина является его включение в различ-

ные схемы комбинированной терапии туберкулеза. В сочетании с пенициллином стрептомицин применяют при септическом эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, энтерококком. При таких инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, чума, туляремия, мелиоидоз, стрептомицин можно назначать в комбинации с препаратами тетрациклинов.

Противопоказаниями к назначению стрептомицина являются: аллергия, поражения VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной функции почек, сочетания с другими ото- или нефротоксичными препаратами, беременность, стрептомицин не применяют у новорожденных и детей раннего возраста. Основное побочное явление при применении стрептомицина —ототоксичность; нарушение слуха нередко носит необратимый характер, поэтому при применении стрептомицина каждые 4 нед. необходима аудиомет-рия. Вестибулярным нарушениям предшествуют головная боль, тошнота, нистагм и др.

Неомицин. Ввиду высокой ото- и нефротоксичности неомицин применяют лишь внутрь в качестве орального антисептика и в виде лекарственных форм для местного применения (мази, присыпки, аэрозоли), в комбинации с другими препаратами (баиитрацин, полимиксин) и с кортикостеро-идами. Неомицин действует главным образом на инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями, а также стафилококками, малоактивен в отношении синегнойных палочек, стрептококков, энтерококков. Микроорганизмы, нечувствительные кнеомицину, обладают полной перекрестной устойчивостью к канамицину, паромомицину (мономицину), частичной — к стрептомицину и гентамицину.

Паромомицин (мономицин). По спектру антимикробного действия близок к неомицину и канамицину, высокоэффективен в отношении большинства грамотрица-тельных, грамположительных и кислотоустойчивых бактерий, малоактивен в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков. Кумулятивное ото- и нефротоксическое действие мономицина значительно более выражено, чем у других аминогликозидов. Мономицин показан для лечения кожного лейшманиоза, при котором препарат дает некоторый эффект (0,25 г 3 раза в сутки внутримышечно). Может применяться внутрь в качестве кишечного антисептика. Препарат растворяют в воде и назначают взрослым в дозе 0,25 г 4—6 раз в сутки, детям по 10—25 мг/(кг • сут).

Канамицин обладает широким спектром действия, охватывающим большое число грамположительных и грамот-рицательных микроорганизмов, включая протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Активен в отношении микобактерий туберкулеза; неэффективен при синегнойной инфекции. Ввиду широкого распространения микроорганизмов, образующих инактивирующие канамицин ферменты, применение канамицина целесообразно лишь при установлении чувствительности к нему вьиеленного возбудителя. Сохраняет свое значение как препарат II ряда в схемах комбинированной химиотерапии туберкулеза. Местно (в виде таблеток) применяется в качестве кишечного антисептика. На основе канамицина выпускается полусинтетический антибиотик амикацин, один из наиболее эффективных в настоящее время препаратов этой группы (см. ниже).

Новые аминогликозиды. В эту группу входит ряд высокоэффективных антибиотиков, какприродных, так и полусинтетических, превосходящих по своему действию ранее полученные препараты.

Гентамицин—основной и наиболее широко применяемый из современных аминогликозидов препарат широкого спектра антимикробного действия. К гентамицину высокочувствительны энтеробактерии, кишечные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индолположительные протеи, сине-гнойные палочки, шигеллы, серратии, грамположительные кокки, в том числе стафилококки. Умеренная или штаммозависимая активность отмечается к стрептококкам, пневмококкам, гонококкам, сальмонеллам. Энтерококки, менингококки и клостридии относительно устойчивы кгентамицину. Перекрестная устойчивость (обычно неполная) наблюдается к нео-мицину, стрептомицину (мономицину), тобрамицину. Активность гентамицина в организме снижается в присутствии ионов №, К, Мд, Са, а также различных солей — карбонатов, сульфатов, хлоридов, фосфатов, нитратов. В анаэробных условиях антимикробный эффект гентамицина резко снижается. Действие гентамицина зависит от рН среды; его оптимум—в щелочной среде (рН 7,8). Несмотря на незначительное проникновение в желчные пути, антибиотик активируется в щелочной среде желчи и может оказывать эффект при соответствующей локализации инфекционного процесса.

Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь. Не проникает внутрь клеток, в организме практически не метаболизируется, почти полностью выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения (Т¹/₂) гентамицина при внутримышечном введении составляет: для новорожденных (до 4 нед)—3,3 ч, грудных детей (до 12 мес)— 2 ч, детей до 15 лет — 1,6 ч, взрослых — 2ч. Гентамицин обладает низким химистерапевтическим индексом, так что во избежание токсических явлений нельзя превосходить концентрации 10 мкг/мл. Поэтому рекомендуется, особенно у больных с пониженной выделительной функцией почек, проводить лечение под контролем концентрации препарата в крови.

Основными показаниями к применению гентамицина являются тяжелые септические инфекции, вызванные чувствительными штаммами; возможно сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или це-фалоспоринами. Эффективность комбинации основана на том, что гентамицин действует на микробы в состоянии как пролиферации, так и покоя. Кроме того, препарат назначают при тяжелых инфекциях почек и мочевых путей.

На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение гентамицина высокоэффективно при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, особенно вызванных синегнойными палочками. Основным методом назначения гентамицина является внутримышечное введение в суточных дозах для взрослых в среднем 2—3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Курс лечения не должен превышать 7—10 дней, повторные курсы возможны через 7—10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады и высоких концентраций в перипимфе внутреннего уха при необходимости внутривенного введения следует применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не выше 1 мг на 1 мл раствора.

При нарушенной выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция гентамицина, поэтому для предупреждения токсических явлений необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение у взрослых начинают с нагрузочной дозы 80 мг, а затем в зависимости от клиренса креатинина снижают дозы на 50% и меняют режим введения.

Побочные явления при лечении гентамицином носят общий для аминогликозидов характер и проявляются ото- и нефротоксичностью. Особая осторожность требуется у больных с поражением почек, у престарелых, при сочетании с другими нефротоксическим веществами—цефалоридином, диуретинами. Опасность нейромышечной блокады может возрастать при сочетании с веществами, обладающими кураре-подобным действием.

Сизомицин. Природный антибиотик из группы гентамицина. По спектру действия близок к гентамицину и тобрамицину, однако превосходит гентамицин по антимикробному действию на протеи, серрации, клебсиеллы, энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим аминогликозидам, не наблюдается полной перекрестной устойчивости с сизомицином. Препарат обладает устойчивостью к большинству ферментов, образуемых гентамицино-резистентными микроорганизмами, что обеспечивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентны-ми к гентамицину возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4—6 мкг/мл) достигается при введении средних суточных доз антибиотика (3 мг/кг) и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полусинтетическими пенициллинами широкого спектра и це-фалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.

При внутримышечном введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концентрация его в сыворотке крови наблюдается через 30 мин. Период полувыведения (Т¹/₂) составляет 2—2,5 ч. При нарушении выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются в почках; в плевральной и брюшной полости создаются концентрации, близкие к обнаруживаемым в крови. Сизомицин плохо проникает через гематоэнцефапический барьер, выводится из организма в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч 80— 84% от введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.

Сизомицин назначают при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к другим антибиотикам, а также стафилоккоками, устойчивыми к полусинтетическим пе-нициллинам.

Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций моче- и желчевыводя-щих путей, органов дыхания (пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и мягких тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина являются также гнойно-септические заболевания у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, на фоне цитостатиков и лучевой терапии, при других иммуно-дефицитных состояниях. По данным ряда авторов, сизомицин в меньшей степени, чем другие аминогликозиды, влияет на иммунную систему организма, что является основанием для преимущественного применения его (в сравнении с другими аминогликозидами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.

Назначают внутримышечно или внутривенно. При инфекциях почек и мочевыводящих путей разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие от гентамицина и других аминогликозидов сизомицин вводят не 3, а 2 раза в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмония) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2—3 дня суточная доза может быть увеличена до максимальной — 4 мг/кг.

Суточная доза сизомицина для новорожденных и детей до 1 года составляет 4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет — 3 мг/кг (максимальная 4 мг/кг), старше 14 лет — доза взрослых. Продолжительность курса лечения 7—10 дней. При нарушении выделительной функции почек необходимо снижение доз и увеличение интервалов между введениями.

Тобрамицин. Природный аминогликозид, по спектру антимикробного действия и фармакокинетике близкий к гентамицину. По влиянию на синегнойные палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной перекрестной устойчивости в отношении этого микроорганизма с гентамицином.

Показания к применению тобрамицина близки к гентамицииу и сизомицину; дозы и интервалы между введениями, а также токсичность соответствуют гентамицину.

Нетилмицин является производным сизомицина. По спектру действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорезистентных возбудителей.

Нетилмицин, как и гентамицин, оказывает активное действие на большинство грамотрицательных бактерий; гентамицин более активен в отношении серратий, синегнойных палочек.

Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий и синегнойных палочек, устойчивых к гентамицину и тобра-мицину. К таким возбудителям относят: синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые к гентамицину протеи, морганеплы и провиденсии обычно устойчивы и к нетилмицину. При сочетании с пеницилпинами и це-фалоспоринами наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувствительны множественно-устойчивые (в том числе к полусинтетическим пенициплинам) стафилококки.

Максимальная концентрация нетилмицина после внутримышечного введения (около 4 мкг/мл) достигается через 30—40 мин, период полувыведения составляет 2—2,5 ч. При внутривенном введении концентрация препарата снижается быстрее, чем у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, Нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками сыворотки крови, проникает в ткани и жидкости, кроме спинномозговой.

Нетилмицин как в виде монотерапии, так и в сочетании с беталактамными антибиотиками является высокоэффективным средством лечения инфекций почек, мочевыводящих и желчных путей, легких и плевры, перитонита. В ряде случаев Нетилмицин эффективнее гентамицина; поданным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше, чем у гентамицина и тобрамицина.

Амикацин. Полусинтетическое производное канамици-на; по сравнению с другими аминогликозидами в наибольшей степени защищен от инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к аминогликозидам возбудителями. По спектру действия шире гентамицина и тобрамицина; эффективен в отношении большинства устойчивых не только к традиционным аминогликозидам, но и к гентамицину или тобра-мицину микроорганизмов. Спектр действия амикацина охватывает большое число «проблемных» микроорганизмов-возбудителей: синегнойные палочки, кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратий, провиденсии, а также менингококки, гонококки, гемофильные палочки, Наиболее важным свойством амикацина является его активность в отношении большинства устойчивых к гентамицину энтеробактерий (более 80%), синегнойных палочек (более 25—85%). Устойчивость к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов даже на фоне широкого применения этого антибиотика наблюдается крайне редко (до 1 % штаммов). Стафилококки, в том числе устойчивые к пенициллину и гентамицину, как правило, чувствительны к амикацину.

Амикацин в сочетании с пенициллинами и цефалоспорина-ми (карбенициплин, мезлоциплин, азлоциллин, цефотаксим, цефалотин, цефазопин, цефтазидим, моксалактам, азтреонам) обладает синергидным действием. Имеются данные о синер-гидности амикацина и триметоприма в отношении клебсиелп, серратий, кишечных, но не синегнойных палочек.

По фармакокинетике амикацин близок к канамицину. После внутримышечного введения 0,5 г пик концентрации достигается через 1 ч. Период полувыведения составляет 2,3 ч. При внутривенном введении быстро достигается высокий уровень амикацина в крови. Выделяется почти полностью с мочой в неизменном виде. При нарушении выделительной

функции почек выведение значительно задерживается. Амикацин слабо связывается с белками сыворотки крови, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Основные показания к введению амикацина — тяжелые инфекции различной локализации, вызванные возбудителями, устойчивыми к другим аминогликозидам.

Левомицетин (хлорамфеникол). Антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении многих грамположи-тельных и грамотрицательных микробов, риккетсий, спирохет, хламидий. Среди энтеробактерий чувствительны кишечная палочка, энтеробактеры, клебсиеллы, возбудители чумы, сальмонеллы, шигеллы. Многие микроорганизмы, устойчивые к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам и другим антибиотикам, как правило, устойчивы и клевомице-тину. Левомицетин быстро и полно (до 90%) всасывается при приеме внутрь. Время снижения концентрации наполовину (Т¹/₂) составляет 3,5 ч. Наибольшая концентрация наблюдается в печени, почках; антибиотик проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в спинномозговой жидкости в концентрациях, составляющих 30—50% от его уровня в крови. Назначают в дозе 0,25—0,75 г на прием 3—4 раза в сутки.

Ввиду возможности развития тяжелых гематотоксических явлений—апластической анемии, панцитопении, носящей необратимый характер, и наличия не менее эффективных, но хорошо переносимых антибиотиков показания к применению левомицетина ограничены. Ими являются брюшной тиф, менингиты, вызванные чувствительными возбудителями. Возможно назначение левомицетина при перитонитах, сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами или бактероидами, при отсутствии других препаратов. Категорически не рекомендуется применение левомицетина в амбулаторной практике.

Тетрациклины. В эту группу входит ряд природных и полусинтетических антибиотиков. Из природных тетрациклинов применяют тетрациклин и окситетрациклин, обладающие близкими свойствами. Применение тетрациклинов, ввиду внедрения более эффективных антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и др.) и широкого распространения устойчивых форм микроорганизмов резко ограничено. Из-за побочных явлений (накопление вкостяхизубах)применение всех тетрациклинов запрещено у дет ей до 8 лет.

Показаниями к применению тетрациклинов в настоящее время являются: инфекции кожи, в особенности акне, дыхательных путей (хронические бронхиты), где они эффективны наряду с ампициллином и препаратами типа бисептола (септрин)—сочетания сульфаниламидов с триметопримом; микоплазмозы — активность на уровне эритромицина, бруцеллез (в сочетании со стрептомицином), холера, возвратный тиф, мелиоидоз (в сочетании со стрептомицином), ор-нитоз, риккетсиозы, туляремия, трахома, неспецифические уретриты. Показаниями к применению препаратов II ряда служат: актиномикоз, сибирская язва, балантидиаз, эризи-пелоид, гонорея, лептоспирозы, листериозы, сифилис, но-кардиоз, чума, мягкий шанкр и др. Тетрациклины не показаны к применению при инфекциях, вызванных стафилококками, пневмококками, менингитах, для профилактических целей в хирургии. Противопоказаниями к применению тетрациклинов служат: аллергия к этой группе, миастении, беременность, детский возраст (до 8 лет), тяжелые поражения печени и почек.

Побочные явления: поражение желудочно-кишечного тракта, суперинфекции, микозы, поражение печени (при передозировках), отложение в костях и тканях, фотодерматозы, кумуляция при недостаточности почек, развитие кандидозов.

Распространенные ранее фиксированные комбинации на основе тетрациклинов, например олететрин (тетраолеан), по современным представлениям являются нерациональными с точки зрения как эффективности, так и побочных явлений.

Доксициклин (вибрамицин) — полусинтетическое производное окситетрациклина, наиболее широко применяемый препарат этой группы. Обладает рядом преимуществ в сравнении с природными тетрациклинами. Всасывается в значительно больших количествах, чем природные тетрацик-лины; его применяют обычно в дозе 0,1 г один раз в сутки (таблетки или капсулы).

Доксициклин необходимо принимать после еды, при вертикальном положении пациента, запивая большим объемом жидкости; при положении лежа или сидя препарат может задержаться на слизистой оболочке пищевода и вызвать ее поражение (вплоть до язв).

Метациклин не обладает преимуществами перед другими антибиотиками; во всех случаях может быть заменен доксициклином.

Ансамакролиды. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, относящийся к группе ансамицинов. Один из наиболее эффективных в настоящее время антибиотиков для лечения туберкулезной инфекции, в том числе вызванной атипичными формами микобак-терий. Кроме того, рифампицин активен в отношении множественно-устойчивых стафилококков, стрептококков, энтерококков, гонококков, менингококков, темофильных палочек. К ри-фампицину, особенно при монотерапии, быстро возникает устойчивость. Для ее преодоления необходимо использовать короткие курсы или применять антибиотик в комбинациях. Рифампицин, как правило, активен в отношении множественно-устойчивых микроорганизмов. Это единственный антимикробный препарат, который проникает внутрь клеток макроорганизма и бактерицидно действует на фагоцитированные и персистирующие возбудители. При пероральном введении быстро и полно всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2 ч, при внутривенном введении через 30 мин.

Хорошо диффундирует в ткани и жидкости макроорганизма и органы, где создаются концентрации, соответствующие или превышающие достигаемые в сыворотке крови. В желчном пузыре обнаруживаются очень высокие концентрации, в почках — незначительные, в плевральной, асцитической, синовиальной жидкостях, в мокроте—терапевтические концентрации. Рифампицин проникает через гематоэнцефали-ческий барьер. Многие комбинации рифампицина с другими антимикробными агентами являются синергидными. Как правило, рифампицин назначают в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами — ПАСК и этамбутолом. Си-нергизм обычно имеет место также в сочетаниях с эритроми-цином, линкомицином, тетрациклином, аминогликозидами, нитрофуранами, триметопримом. Антагонистический эффект установлен при сочетании с пенициллином, цефалоспорина-ми, сульфаниламидами.

Основные показания к применению рифампицина: комбинированная химиотерапия различных форм туберкулеза и лепры; инфекции легких и дыхательных путей, отоларингологические инфекции; инфекции почек, мочевыводящих и желчных путей; инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами (бактероиды, фузобактерии, стрептококки): как препарат выбора при борьбе с носительством менингококков; при инфекциях желудочно-кишечного тракта как альтернатива левомицетину; при лечении гонореи, вызванной пениципиноус-тойчивыми возбудителями, остеомиелитов, листериоза.

Противопоказанием к применению рифампицина является склонность к гиперергическим реакциям немедленного типа. При нарушении функции почек рифампицин следует применять с осторожностью. При рифампицинотерапии возможно развитие гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение рифампицина противопоказано. Иногда наблюдаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — признаки аллергии.

Макролиды, линкомицин, фузидин, ванкомицин. Мак-ролидная группа объединяет ряд антибиотиков близкой структуры и механизма действия, активных главным образом в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего кокковой группы. Наибольшее практическое значение имеет эритромицин.

Эритромицин. Высокоактивный антибиотик узкого спектра действия, один из наиболее широко применяемых в амбулаторной практике, особенно в педиатрии. Действует на инфекции, вызванные стафилококками, стрептококками, пневмококками. Кроме тою, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель сибирской язвы, бактероиды, возбудители коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легионеплы, мико-плазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство грамотрицательных микроорганизмов не обладает чувствительностью кэритромицину. Фармакокинетика препарата зависит от многих факторов (лекарственной формы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и т. д.). Эритромицин рекомендуют назначать в начале приема пищи. При приеме 0,5 г достигаются невысокие его концентрации в сыворотке крови, которые при многократном введении препарата несколько повышаются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутриклеточно, особенно интенсивно накапливается в печени, желчном пузыре, предстательной железе; не проникает через неповрежденные менингеальные оболочки, но при менингитах может проникать в спинномозговую жидкость. Эритромицин связывается на 60—90% с белками сыворотки крови. Время полувыведения составляет 1,2 ч. Выделяется главным образом сжелчью, в печени ме-таболизируется; с почками выделяется не более 5% количества введенного антибиотика.

Эритромицин относится к наиболее хорошо переносимым антибиотикам, обладающим минимальными побочными явлениями. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2— 3% больных, аллергические явления—у 6,5%. Эритромицин в меньшей степени влияет на нормальную микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопоказаний для назначения эритромицина во время беременности. Основными показаниями к его применению служат инфекционные процессы средней тяжести — легких и верхних дыхательных путей, отиты, тонзиллиты, фарингиты. Эритромицин эффективен при акне, пиодерми-ях, простатите, вызванных чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата при аллергии к пенициллину, эритромицин применяют для профилактики ревматизма, при дифтерии, лечении сифилиса и гонореи. Препарат является одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций, вызванных микоплазмами.

Олеандомицин не имеет каких-либо преимуществ перед эритромицином и, как правило, обладает более слабым действием.

Линкомицин. Хотя по химическому строению линкомицин не связан с эритромицином, его биологические свойства близки к макролидам (часто они рассматриваются вместе). Клиндамицин является полусинтетическим производным линкомицина, обладающим определенными преимуществами в сравнении с исходным природным антибиотиком. Линкомицин активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов —стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков. В отличие от эритромицина действует на фекальные стрептококки, а также на возбудителей сибирской язвы и нокардиоза. Наблюдается синергизм линкомицина с гентамицином и другими аминогликозидами в отношении перечисленных микроорганизмов. В отличие от эритромицина линкомицин не действует на менингококки, гонококки и гемофильные палочки и менее активен в отношении микоплазм. Важными свойствами линкоми-цина и особенно клиндамицина является их действие на не-спорообразующие фамотрицательные бактерии (бактероиды).

После введения 0,5г линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке крови достигается в течение 2—4 ч. При парентеральном введении достигаются более высокие концентрации. Клиндамицин более полно всасывается при введении внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации в сыворотке крови. В отличие от клиндамицина на всасывание линкомицина оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).

Линкомицин и клиндамицин проникают в различные ткани и жидкости организма. При менингите концентрация линкомицина в цереброспинальной жидкости достигает 40% от обнаруживаемой в сыворотке крови; препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении обнаруживается в высоких концентрациях в желчи, асцитической жидкости, проникает через плацентарный барьер, в костные ткани.

Основные показания к применению: стафилококковые инфекции различной локализации (хорошие результаты отмечаются при остеомиелитах и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококковые инфекции, дифтерия, аклиномикоз, хронические бронхиты, пневмонии, вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и особенно клиндамицин эффективны при лечении тяжелых анаэробных инфекций, вызванных бактероидами.

Линкомицин и клиндамицин вызывают поражения желудочно-кишечного тракта различной выраженности (тошнота, рвота, боль в животе). Возможно развитие диареи и язвенных колитов при применении линкомицина и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут наблюдаться в течение 1—2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является псевдомемб-ранозный колит, возникающий независимо от продолжительности курса чаще при назначении препаратов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсичным микроорганизмом клостридиум диффици-ле, который усиленно размножается при нарушении нормальной микрофлоры под влиянием антибиотика. Для борьбы с этим осложнением применяют метронизадол, сульфанила-миды, ванкомицин, фузидин.

Ванкомицин и другие антибиотики группы гликопеп-тидов обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении стафилококков, стрептококков, пневмококков, ко-ринебактерий и некоторых других грамположительных возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны. Помимо ванкомицина в эту группу входят тей-копланин и другие антибиотики, в России выпускают ристо-мицин. Ванкомицин в меньшей степени, чем другие антибиотики этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб, повышение температуры, экзантемы, нефротокси-ческие и ототоксические явления. В последние годы вновь возник интерес к ванкомицину как средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественно-устойчивыми стафилококками (в том числе устойчивыми к полусинтетическим пенициллинам —так называемыми метицилпино-устойчивыми). Ванкомицин применяют у больных с хроническим гемодиализом и сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при аллергии к пенициллинам и цефалос-поринам; при энтерококковых эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.

В будущем значение ванкомицина и других гликопепти-дов может возрастать как альтернативных резервных антибиотиков.

Ванкомицин высокоэффективен при приеме внутрь (в отличие от обычного внутривенного пути введения) для борьбы с псевдомембранозными энтероколитами, вызванными клостридиями или энтерококками.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам—аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни — кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свой-

ственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Сульфаниламиды. Различают препараты короткого, среднего и длительного действия. Сульфаниламиды — препараты относительно широкого спектра активности: инакти-вируются в сыворотке крови, гнойном экссудате, продуктами распада белков, плохо проникают в очаг воспаления. Обладают бактериостатическим типом действия; как правило, эффект на бактериальную клетку выражен слабее, чем у антибиотиков. Относительно часто развиваются аллергические и токсические явления. Преимуществом сульфанила-мидов для массового применения в амбулаторной практике явилась их низкая цена. Однако в настоящее время показания к их применению значительно сужены (инфекции, вызванные нокардиями, мягкий шанкр, альтернативные — при трахоме). Низкая эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми микроорганизмами, длительность лечения, непостоянство результатов сводят на нет преимущество сульфаниламидов, которые сохраняют свое значение как компоненты комбинированных препаратов (главным образом с триметопримом).

Котримоксазол — общее наименование для сочетаний сульфаниламидов с триметопримом (синонимы: септрин, бактрим и др.). Комбинация триметоприма с супьфаниламидом среднего срока действия —сульфометоксазолом — обладает потенцированным влиянием в отношении многих возбудителей.

Сочетание двух различных по механизму действия бактериостатических веществ приводит к значительному усилению активности в отношении многих возбудителей: стафилококков, стрептококков, энтерококков, нейссерий, протеев, кишечных палочек, гемофильных палочек, сальмонелл, шигелл, клостридий, трепонем, псевдомонад, анаэробов. В отношении ряда инфекций средней тяжести сочетания сульфаниламидов и триметоприма являются альтернативными по отношению к антибиотикам. Оба компонента сочетания после введения внутрь быстро и полно всасываются и создают оптимальные концентрации, позволяющие вводить котримоксазол 2 раза в сутки. Высокие концентрации обнаруживаются в почках, легких, предстательной железе. Выводится препарат главным образом с мочой (50%), лишь некоторая часть инакти-вируется. Побочные явления те же, что при терапии сульфа-ниламидами: аллергические реакции, экзантемы, нарушения желудочно-кишечного тракта; гематотоксические явления — тромбоцитопения, лейкопения — обусловлены триметопримом. Как правило, побочные явления наблюдаются в среднем у 5% больных и носят обратимый характер. Препарат противопоказан беременным. Хорошие результаты наблюдаются при острых и хронических инфекциях почек и мочевых путей, легких и дыхательных путей, желчных путей, желудочно-кишечного тракта. При сальмонеллезах котримоксазол действует не слабее левомицетина, однако без опасности тяжелых гематотоксичесжих явлений. При тяжелых процессах, вызванных множественно-устойчивыми грамоотрицательными микроорганизмами, возможно сочетание с аминоглико-зидами (гентамицин, тобрамицин, сизомицин).

Триметоприм в качестве монотерапии, особенно при инфекциях мочевых и дыхательных путей является почти столь же эффективным, что и котримоксазол. Возможно сочетание триметоприма с рифампицином (в том числе ри-фаприм), что обеспечивает сверхширокий спектр антимикробного действия.

Хинолоны. Эта группа объединяет синтетические антибактериальные вещества двух поколений: 1) хинолон-кар-боновые кислоты (налидиксовая и оксолиниевая кислоты, хиноксацин, пипемидиновая кислота и др.) и 2) фторсодер-жащие хинолон-карбоновые кислоты.

Налидиксовая кислота (неграм,невиграмон) является основным представителем первого поколения хи-нопонов узкого спектра действия. Препарат активен в отношении многих энтеробактерий—кишечных палочек, клебси-елл, протеев, цитробактеров, провиденсий, серратий и др. На-лидиксовую кислоту назначают внутрь в среднесуточной дозе 4 г (для взрослых). Метаболизируется в печени. Достигаемые в организме концентрации сильно варьируют у разных больных; продукт метаболизма выводится почками, где и достигаются терапевтические концентрации.

Налидиксовая кислота применяется главным образом для лечения инфекций мочевых путей. При применении препарата могут возникать побочные явления: нарушения желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, повышение внутричерепного давления, гематоктосичность и др. С созданием новых препаратов значение налидиксовой кислоты резко уменьшилось.

Фторсодержащие хинолоны. В эту группу входит большое число препаратов широкого антимикробного спектра, высокоактивных в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм, легионелл, хламидий и других возбудителей. Наиболее важные для практики представители хинолонов — ципрофлоксацин, энокса-цин, норфлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др. При приеме внутрь обеспечиваются высокие концентрации в тканях и органах, имеются и формы для парентерального применения; хинолоны практически не метаболизируются в организме, хорошо проникают в органы и ткани (легкие, печень, почки). При назначении хинолонов требуется осторожность, особенно у детей до 18 мес ввиду возможности развития побочных явлений, иногда тяжелых. По ряду показателей эффект хинолонов близок к тому, который оказывают антибиотики широкого спектра действия, а иногда и превосходят их.

Нитрофураны. Синтетические антибактериальные вещества, применяемые лишь для лечения острых инфекций мочевых путей, профилактики рецидивов при хронических инфекциях. Нитрофураны обладают выраженным побочным действием (на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вызывают аллергию, гематотоксичны). При наличии высокоэффективных и менее токсичныххимиотерапевтических средств применение нитрофуранов нецелесообразно.

Противогрибковые препараты.

Амфотерицин В. Антибиотик группы полиенов, вводится парентерально, активен при бластомикозах, гисто-плазмозах, криптококкозах, кандидозах, кокцидиозах.

Нистатин. Полиеновый антибиотик, применяется местно и внутрь, преимущественно для лечения кандидоз-ных поражений кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта.

Гризеофульвин. Антибиотик,применяемыйперо-рально при дерматофитной инфекции; неактивен при системных микозах.

Флуцитозил. 5-Фтороцитозин—синтетический препарат из группы пиримидинов, применяется внутрь. Активен в отношении криптококков, кандид. В сочетании с амфотерици-ном В используется для лечения криптококковых менингитов.

Кетоконазол (из группы имидазолов) применяют внутрь при дерматофитной инфекции. В процессе длительной терапии при бластомикозе, гистоплазмозе, кокцидиоми-козах возможны рецидивы.

Миконазол. Препаратфуппыимидазола.Выпускается для парентерального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих дерматофитах и кандидозах.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтетическиххимиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии. Изучается действие азидоти-мидина и некоторых антибиотиков (фузидин, циклоспорин, антрациклины при СПИД).

Ацикловир. Аналог нуклеозида, активный в отношении вирусов герпеса простого и варицелла зостер. Применяют внутривенно, местно и перорально.

Амантадин (ремантадин): Синтетический препарат, применяемый внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента развития заболевания) облегчает течение гриппа А.

Идоксиридин — галоидизированный пиримидин, применяемый местно при лечении вирусных кератитов.

Видарабин. Аденин-арабинозид — антигерпесный препарат, применяемый внутривенно при лечении герпетических энцефалитов и местно при герпетических кератоконъ-юнктивитах.